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Les données de santé

Controverses autour de l’échange électronique de données de santé

La question de l’identifiant du patient
Véronique Dumont
p. 125-138

Résumé

Cet article souligne les problèmes soulevés par l’échange de données médicales à travers les réseaux informatisés en s’appuyant sur l’exemple de ceux rencontrés en Belgique. En particulier, celui de l’identifiant des patients. Le suivi de ces controverses, souvent menées par les divers protagonistes au nom de la protection de la vie privée, en révèle la complexité, difficile à traduire dans la « neutralité » d’un code informatique. 

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Texte intégral

1L’échange électronique de données de santé soulève de nombreux débats dans lesquels la vie privée des patients est mobilisée. À travers la présentation des débats relatifs au choix de l’identifiant du patient et au dispositif technique associé, cet article souhaite montrer la confrontation des différents porte-parole de cette vie privée et l’espace politique que constitue ce choix.

2Les débats autour de l’échange électronique de données de santé sont également l’occasion d’identifier le positionnement des différentes parties et des dispositifs dans un ensemble sociotechnique complexe. Loin de l’apparente neutralité et transparence des technologies de l’information, le suivi de cette question permet d’en révéler l’opacité et la complexité. Le souhait de cet article n’est pas d’opter pour une position normative face aux alternatives en présence, mais plutôt d’offrir une forme de résistance face à la fermeture des débats en mettant en lumière les puissances à l’œuvre.

Développement des projets d’échanges électroniques de données de santé

3Le suivi des débats relatifs à la question de l’identifiant du patient dans le cadre du développement de réseaux électroniques d’échange de données de santé est retracé à partir de nombreuses données secondaires et primaires. Il s’agit de documents d’archives, d’articles de presse, de compte rendu de réunions, d’interviews et également à partir de 2008 d’observation participante réalisée par la chercheuse auprès de la Fratem, pilote d’un projet de réseau régional d’échange de données médicales appelé Réseau Santé Wallon (RSW). L’étude aborde les réseaux électroniques d’échange de données en Belgique, en se concentrant toutefois sur le développement de ce réseau régional et des interactions avec les projets de plate-forme eHealth des autorités fédérales.

La question de l’identification du patient dans les projets d’échanges électroniques de données de santé depuis 2000

  • 1 Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement.
  • 2 Facilities (services and related infrastructure), Legal implementation (the telex files), Organisat (...)
  • 3 Vandenberghe, A., Bangels, M. : Le dossier médical sur l’internet. Hospitals.be, Vol.1, n° 2, oct.- (...)

4Le ministère de la Santé1 soutient une série de projets de recherche et d’initiatives d’informatisation des échanges entre prestataires de la santé à travers le programme FLOW2 et à travers les projets d’amélioration de la communication entre l’hôpital et la médecine générale de sa zone d’attractivité. Quelques projets pilotes regroupés sous l’appellation S3, pour Serveur de Soins de Santé, sont menés depuis 2000. Le programme FLOW se définit autour du concept de « réseau santé basé sur le dossier santé partagé », avec pour objectifs annoncés d’améliorer la prise en charge du patient (diagnostic, traitement) et de diminuer les coûts des examens (en évitant les redondances). Les blocages majeurs identifiés pour établir et élargir ces projets de télématique sont l’absence de cadre légal spécifique (loi télématique), les questions de l’identifiant du patient, du professionnel de la santé et des règles d’accès ainsi que l’infrastructure générale de sécurisation3.

5Une Commission télématique, composée d’experts du secteur, est établie légalement par les autorités fédérales, dans le cadre du plan d’informatisation de l’État, afin de les conseiller dans la définition d’une politique eHealth. Elle identifie toute une série de problématiques à résoudre, notamment la question de l’identifiant du patient.

  • 4 Herveg, J., Verhaegen, M.-N., Poullet, Y. : « Les droits du patient face au traitement informatisé (...)

6Le cadre légal existant consiste en une loi sur la protection des données à caractère personnel du 8 décembre 1992 (surnommée loi Vie Privée) et son arrêté royal d’exécution (13 février 2001) qui ont notamment intégré la directive européenne 95/46/CE, une loi organisant un Registre national des personnes physiques (8 août 1983), une loi qui fonde la Banque Carrefour de la Sécurité sociale (15 janvier 1990) ainsi qu’une loi définissant les droits des patients (22 août 2002). Cet ensemble législatif, complété des organes de contrôle que sont la Commission de Protection de la Vie Privée (CPVP) et les comités sectoriels réglementent les possibilités d’utilisation des données de santé. Ces dernières, qualifiées de données sensibles, font l’objet de mesures spécifiques de protections. Par ailleurs, le code de déontologie médicale définit le secret médical qui ne peut être levé sauf exceptions limitées, notamment dans le cadre de la théorie du secret partagé qui définit de façon très stricte la communication de données entre professionnels des soins de santé. Des juristes spécialisés présentent dès lors le recouvrement potentiel de ces deux ensembles législatifs comme une double protection des données de santé, d’une part, sur base de la loi Vie Privée et, d’autre part, sur les règles de confidentialité de la déontologie4. Ils considèrent que la montée en force de l’informatique dans le domaine de la santé entraîne de nombreuses questions et de nouveaux enjeux par rapport à ce cadre légal et réglementaire.

  • 5 Notamment les avis : l’avis n° 14/2002 du 8 avril 2002, l’avis n° 19/2002 du 10 juin 2002, l’avis n (...)

7La Commission Vie Privée a rendu plusieurs avis5 depuis 2002 autour de projet d’échange ou d’enregistrement de données de santé où elle définit sa position concernant l’identification du patient. L’identifiant utilisé dans le cadre des échanges de données de santé ne peut en aucun cas être le numéro de Registre National, et ce pour éviter le risque de couplage de données.

Le lancement d’une stratégie eSanté nationale : Be-Health

8Le Conseil des ministres entérine fin décembre 2004 la mise en place d’une stratégie nationale pour l’eHealth qui inclut la création d’une plateforme commune d’accès aux applications de soins de santé et de sécurité sociale (Be-Health), avec le développement d’un réseau santé dédié au dossier de santé partagé (projet Flow) et d’une législation adaptée.

9Un groupe de travail est mis en place pour définir les contours techniques de cet ensemble intitulé BeHealth. Il réunit des représentants de la cellule Informatisation de l’État, du ministère de la Santé, de l’Institut national d’Assurance maladie invalidité, du collège intermutualiste et de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale.

  • 6 A.R. du 1/09/2004 portant la décision de procéder à l’introduction généralisée de la carte d’identi (...)

10Le communiqué de presse mentionne l’utilisation de la carte d’identité électronique6 (eID) et du Registre national pour identifier le patient à l’hôpital ou sur le portail afin de simplifier les démarches administratives. Les coûts de développement de la plate-forme sont annoncés limités grâce à l’utilisation des services développés et des solutions existantes dans le cadre de l’e-gouvernement. La note intègre dans les principes attachés au développement de cette plateforme, le respect de la vie privée et des droits des patients. Des mesures spécifiques sont annoncée pour garantir la sécurité et le respect des finalités de Be-Health  : la création d’un comité sectoriel ‘données de santé’ (au sein de la CPVP) et la mise en place d’un identifiant spécifique aux applications de santé (Numéro d’Identification Santé Personnel).

11Après l’été 2005, un syndicat médical (puis d’autres) réagit dans la presse médicale suite à un document disponible sur le site du Ministre de la Santé et identifié comme une proposition de loi (loi télématique). Il souligne le manque de concertation avec les organes de représentation des prestataires de la santé (organisations professionnelles, Ordre...), alors que d’autres ont été invités à définir ce projet, notamment les organismes assureurs (mutuelles). De plus, il s’agit pour eux d’une « institutionnalisation de l’abus de confiance » en ce que le texte porte atteinte à la vie privée, au secret médical et aux droits des patients et expose ainsi les médecins à des risques de poursuite. Il met notamment en question la procédure de définition des usages du Numéro d’Identification Santé Personnel (NISP) par un arrêté royal, c’est-àdire d’après eux, en dehors des arènes de débats parlementaires et donc du débat démocratique. Il soulève également la question de la composition du comité sectoriel chargé d’autoriser les flux de données de santé. Une série d’échanges entre syndicats et le cabinet du Ministre sont relayés dans la presse médicale. Le Ministre se défend notamment à propos du respect de la vie privée en invoquant la participation d’experts de et hors de la CPVP et sa volonté de soumettre le texte, une fois définitif, à cette même commission ainsi qu’à l’Ordre des Médecins.

  • 7 Pour la majorité des personnes, le numéro NISS est en fait le numéro de Registre national.

12La Commission Télématique souligne, quant à elle, dans différents procès verbaux de réunion, son mécontentement face au projet de loi BeHealth. Elle estime que les nombreux avis rendus depuis sa création n’ont pas été pris en compte. Le Ministre refinance quelques mois plus tard les travaux de cette commission. Elle lance ainsi un projet de recherche afin de « préparer une réponse technique à une éventuelle législation relative au numéro patient unique » tel que recommandé par la CPVP. Ce numéro de santé est présenté comme un nouvel identifiant, distinct de celui utilisé pour les questions administratives ou sociales, destiné à l’échange de données de santé entre les professionnels de santé. La proposition consiste à dériver, par un algorithme irréversible, le numéro personnel d’identification du patient (NISP) du numéro d’identification de la Sécurité sociale (NISS7) afin de s’appuyer sur toute l’infrastructure existante. Les différentes méthodes potentielles de dérivation font l’objet de l’étude.

13L’Ordre des médecins réagit également à travers plusieurs avis et articles de presse. Il insiste sur l’obligation ressentie de réagir rapidement tant ce projet soulève de nombreuses questions « liées au respect de la vie privée des patients, au respect du secret professionnel ainsi qu’à l’exercice même de l’art de guérir » (Extrait de l’Avis du 10/09/2005). Il réagit plus en détails dans l’avis du 26 novembre 2006 suite à la demande officielle du Ministre. Il refuse notamment la définition de données de santé reprise dans le projet de loi, en ce qu’elle est « lourde de conséquences » pour le secret professionnel et la vie privée. Il s’inquiète également de l’usage qui pourrait être fait du NISP pour d’autres finalités que les soins et conteste le couplage logique entre le NISP et le NISS, même par un algorithme réputé irréversible, en ce qu’il n’offre pas les garanties suffisantes d’étanchéité entre les infrastructures de sécurité sociale et de santé. La seule méthode acceptable est une génération aléatoire du numéro de santé et un usage du numéro limité à l’administration des soins.

14Fin 2005, le projet de ‘loi télématique’ est abandonné partiellement suite à la forte opposition du monde médical. Les vives critiques émises à l’encontre du projet Be-Health vont également stigmatiser les projets du programme FLOW dans lesquels d’après eux circulent déjà ou sont centralisées des données personnelles de santé. C’est ainsi que le FAG (Fédération des Associations de Généralistes) enjoint ses membres à ne plus participer aux projets S3. Le SPF Santé décide d’arrêter les projets S3 du programme FLOW et de le scinder au niveau régional (Wallonie, Bruxelles, Flandre).

15Par ailleurs, le projet de plate-forme BeHealth continue son développement et différents éléments sont toujours annoncés : la mise en place d’un comité sectoriel spécifique aux données de santé (CPVP) et la création d’un identifiant de santé. C’est ainsi qu’un groupe Vision de BeHealth est inauguré le 16 décembre 2005. Il regroupe notamment des représentants des différents cabinets ministériels impliqués dans ce projet, des représentants du comité de l’assurance de l’Inami (dont les différents syndicats), des représentants de la Commission Télématique. Une partie considérée comme ‘technique’ a déjà été réalisée (site portail BeHealth, services de base, etc.). Le groupe vision est mis en place pour répondre à différentes questions où l’avis du secteur est considéré comme nécessaire, notamment les services à offrir et les flux de données.

Le projet d’échange électronique de données de santé régional (RSW)

  • 8 Ces associations de télématiques locales regroupent à la fois des hôpitaux et des associations ou c (...)

16Une première réunion des associations de télématiques locales8 existantes (en Wallonie et à Bruxelles) a lieu début 2005. Celles-ci décident de constituer deux groupes de travail pour chercher ensemble des solutions aux nombreuses problématiques légales et techniques concernant leur implication dans la télématique médicale en général et dans les projets S3 en particulier.

  • 9 Fédération Régionale des Associations de Télématique Médicale.

17Suite à l’arrêt des projets S3, les quatre associations de télématique médicale wallonnes se regroupent dans une association régionale de télématique qui deviendra la Fratem9 et lancent le projet Réseau Santé Wallon. Ce projet annonce vouloir interconnecter les dossiers médicaux informatisés existants. Le projet est financé en partie par le ministère de la Santé dans le cadre du programme FLOW régionalisé.

18Dans une première phase, il s’agit d’évaluer la faisabilité du développement d’un réseau régional, à partir des résultats des projets S3 antérieurs. Différents groupes de travail ouverts aux volontaires du secteur sont mis sur pied pour définir les contours du projet. Tenant compte des résistances qui se sont manifestées vis-à-vis des projets S3 et du projet Be-Health, les fondateurs du projet RSW tiennent à mettre en place un processus transparent, participatif et à veiller à ce que le projet recueille l’approbation de l’Ordre des Médecins et de la Commission pour la Protection de la Vie Privée.

19Dans les discussions du groupe de travail sur les droits d’accès et sur la sécurité, apparaît la question de l’identification du patient. Le collectif souhaite utiliser le NISP, tel qu’encouragé par la CPVP. Toutefois, aucune structure étatique n’est à ce moment-là chargée d’attribuer les NISP aux patients. Dans un premier temps, ils proposent d’utiliser le numéro du Registre National en attendant que ce numéro santé soit mis en place par l’autorité compétente. Toutefois, l’usage du numéro de Registre National n’est pas une solution simple en l’état actuel (avis de la CPVP sur Be-Health et demande d’autorisation nécessaire pour le stockage de ce numéro) et ne convient pas à différentes associations médicales (qui se réfèrent à la position du Conseil national de l’Ordre des médecins). Le rapport final évolue en mentionnant l’utilisation d’un numéro de santé unique, distinct du numéro de RN, même si ce numéro de santé n’est pas développé par une autorité compétente. « Si aucun numéro national n’était mis à notre disposition, nous développerons un numéro santé régional respectant les principes proposés par la Commission Télématique fédérale pour le numéro de santé national. » Extrait du rapport final intitulé « Spécifications fonctionnelles et techniques », cahier des charges du RSW.

20Dans une seconde phase, le développement du projet RSW est lancé et dès mars 2007, les membres de l’équipe du projet RSW disposent d’un prototype permettant de réaliser des démonstrations ‘live’ (à partir des serveurs hospitaliers et de logiciels de gestion de dossiers médicaux de médecine générale, sur base d’une patiente fictive). Ils vont se concentrer sur la diffusion de ce projet en multipliant les présentations auprès de groupes, d’associations médicales... Le prototype démontre la faisabilité technique de l’interconnexion des dossiers médicaux informatisés, mais ne permet pas dans un premier temps de gérer les aspects de sécurisation (authentification, gestion des accès...) d’où l’utilisation d’une patient fictive. La sécurisation du système est en cours de développement.

21Un groupe de travail (d’abord intitulé Droits d’accès, puis Vie privée) est créé par la Fratem afin de définir les éléments principaux et d’entamer les procédures permettant de répondre aux exigences de la vie privée et aux attentes des médecins. Trois membres de ce groupe vont suivre une formation spécifique à l’université de Namur, donnée par des membres du Centre de Recherche en Informatique et Droit, centre spécialisé sur la protection des droits individuels dans le cadre d’une société de l’information. Ce groupe rédige un règlement « vie privée » qui reprend les principes suivis, les choix posés et le dispositif technique associé. Il vise à intégrer tous les éléments permettant de démontrer que le projet répond aux exigences concernant la protection de la vie privée. Ce groupe est également chargé de mettre en place un comité de surveillance et d’entamer les procédures de validation avec la CPVP et l’Ordre des Médecins.

22Lors de l’avancement du travail de ce groupe, les procédures à suivre liées à la CPVP sont identifiées : une demande à rédiger pour l’utilisation du numéro de Registre National (même s’il est uniquement lu à l’entrée du système, avant conversion, et non conservé), une demande concernant le traitement de données lié à la base de références créées par le système et un formulaire type à définir pour permettre à tous les utilisateurs de déclarer leur traitement de données lié à l’utilisation du RSW.

Une nouvelle législation et plate-forme nationale : eHealth

23Le Conseil des ministres approuve début mars 2008 un avant-projet de loi sur l’institution d’une plate-forme eHealth. L’initiateur de ce projet, administrateur de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale, présente ce projet comme une coupole unique pour regrouper les initiatives en matière de esanté, avec une sécurisation optimale et un respect de la vie privée.

24Le projet ne mentionne plus de dossier santé partagé mais un répertoire de références. On n’y fait plus mention, non plus, du numéro d’identification de santé. Il ne s’agit donc pas que d’un changement de nom de la plateforme. De plus, le projet de loi est inséré dans une loi ‘fourre-tout’ portant dispositions diverses.

25Le secteur médical (en front commun) et des juristes reconnus se mobilisent fermement et plus unanimement contre ce projet. Ni la Commission Télématique, ni le groupe Vision de BeHealth n’a été associé à la définition de ce projet. Les représentants des syndicats et de l’Ordre relèvent à nouveau le manque de concertation et le secret entourant la définition du projet, malgré les instances de concertation existantes.

26À travers le regroupement des associations face à eHealth et la multiplication des présentations organisées, le projet RSW gagne des soutiens. Les rôles des réseaux régionaux en développement ne sont pas abordés dans ce projet, et le répertoire des références est perçu comme un projet concurrent tenu par les autorités et non plus par les prestataires de soins. La Fratem et Abrumet (équivalent bruxellois) regrettent de ne pas avoir été consultés alors que les associations de télématique régionale planchent depuis plusieurs années sur ces questions et travaillent avec les acteurs de terrain à la définition de réseaux de santé régionaux. Abrumet réagit également lorsque la Région Bruxelloise décide de retirer le financement prévu pour mettre en place leur réseau régional. Pour eux, pas de doutes, c’est une intervention orchestrée dans le cadre de la mise en place de la plate-forme eHealth.

27Un des points de désaccord entre le secteur médical et les autorités concerne l’usage du numéro NISS afin d’identifier les patients lors de l’échange de données de santé. La réaction est d’autant plus vive que la mise en place de la plate-forme eHealth est confiée à l’administrateur et créateur de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale, qui est également membre de la Commission pour la Protection de la Vie Privée.

28Cette dernière rend d’ailleurs, quant à elle, un avis favorable (2 avril 2008), sous réserve de quelques modifications au projet de loi. En ce qui concerne le numéro d’identification du patient, elle pose les arguments contre l’utilisation d’un numéro d’identification sectoriel et en faveur de l’utilisation du NISS par la plate-forme eHealth (p. 12-17). L’obligation d’utiliser le numéro du registre national ne vaut que pour les échanges de données qui transitent par la plate-forme, « les acteurs de santé peuvent donc continuer à utiliser leur propre système d’identification pour d’au tres finalités ».

29Les arguments précisent que l’utilisation d’un numéro sectoriel n’est en rien une garantie suffisante par rapport à la protection de la vie privée en ce que des fichiers de conversion existeront, parce que le couplage de certaines données est nécessaire au travers de la chaîne d’informations. Seules les procédures légales, techniques et organisationnelles conjointes peuvent établir un niveau de protection suffisant. Bien que le risque de couplage de données soit pris en compte par la CPVP, elle insiste sur le fait que la plate-forme n’a pas pour objectif de centraliser des données et que l’utilisation d’une clé unique d’identification offre de meilleures garanties d’identification univoque. Elle considère qu’au vu des coûts élevés et du risque accru d’erreurs, la création d’un numéro spécifique est disproportionnée face à la protection apportée.

30Pourtant de nombreuses voix s’élèvent contre cet avis favorable ; des juristes spécialisés, certains syndicats, l’Ordre des Médecins, la Ligue des Droits de l’Homme...

31Lors d’une entrevue de représentants de la Fratem avec un responsable du cabinet de la ministre de la Santé, celui-ci propose d’identifier les points de blocage créés par le projet de loi par rapport aux projets régionaux, tout en affirmant conserver l’utilisation du RN et de l’infrastructure de la Banque Carrefour afin de réduire les coûts. La distinction entre la plate-forme et une association chargée de définir et gérer les flux de données après autorisation de la CPVP, ainsi que les mesures organisationnelles et techniques prises sont suffisantes selon lui pour répondre aux exigences de la loi. Le chef de projet du RSW souligne le blocage entraîné par l’utilisation du numéro d’identification du Registre National. En effet, si eHealth s’octroie le droit légalement de l’utiliser, il n’en va pas de même pour les hôpitaux et les médecins, sans compter les réticences de l’Ordre.

32La ministre décide d’extraire le projet de loi du portefeuille de dispositions diverses pour en faire un projet de loi à part entière et organise des auditions parlementaires afin d’entendre les différents représentants et points de vue. La plupart des intervenants soulèvent la question de l’identifiant du patient. Les opposants soulignent le risque de couplage et le fait que la Belgique soit le seul pays à autoriser l’utilisation du numéro de Registre national pour les flux de données de santé. Les défenseurs soulignent au contraire l’inutilité d’un numéro spécifique pour protéger la vie privée, les risques d’erreurs et les coûts. Ils insistent sur l’importance des dispositifs de contrôle définis ainsi que l’existence de pratiques similaires dans d’autres pays européens.

33Les parlementaires relèvent la forte opposition du secteur au projet de loi, mais votent, à la mi-juillet 2008, la loi « relative à l’institution et à l’organisation de la plate-forme eHealth » après avoir obtenu quelques amendements et garanties auprès de la ministre.

34En septembre 2008, une partie des différentes associations et syndicats du Front commun médical se retrouvent pour définir une position commune. Ils réitèrent leur soutien aux réseaux régionaux contrôlés par les médecins, mais décident d’intégrer les discussions autour des arrêtés d’exécution et d’entrer dans le comité de gestion de eHealth tout en conservant leurs critiques contre la plate-forme.

Confrontation RSW eHealth

35Lors d’un symposium concernant la télématique médicale organisé par le ministère de la Santé en octobre 2008, des représentants de différents réseaux régionaux et locaux en Wallonie, en Flandre et à Bruxelles vont présenter l’Open eHealth. Le prototype du RSW a été étendu rapidement afin de pouvoir présenter une démonstration ‘live’ d’échanges de données médicales, toujours autour de la patiente fictive. Ce faisant, ils se présentent comme une alternative à la plate-forme eHealth. À la suite de cette présentation, le responsable de la plate-forme eHealth propose aux acteurs des réseaux régionaux et locaux d’intégrer un groupe de travail de eHealth. Ce groupe doit définir l’architecture générale permettant l’échange entre les différents réseaux régionaux et locaux.

36Pour la Fratem, l’autorisation donnée par la CPVP pour l’usage du NISS dans le cadre des échanges à travers la plate-forme eHealth et le vote de la loi eHealth vont entraîner des débats internes importants. De plus, la demande rentrée par la Fratem auprès du comité sectoriel du Registre National pour obtenir l’autorisation de lecture du NISS et sa transformation irréversible en un identifiant spécifique au RSW est refusée en avril 2009 aux motifs qu’elle ne permettra pas l’interopérabilité avec les autres initiatives régionales ni avec la plate-forme eHealth. L’usage du NISS est donc imposé dans le cadre de la communication entre ces systèmes régionaux et locaux (via la plate-forme eHealth).

37Plusieurs alternatives sont envisagées par la Fratem, pour finalement choisir l’utilisation d’un algorithme réversible de transformation du NISS. Sur base de cette solution alternative, l’autorisation est obtenue. Le règlement Vie Privée du projet RSW va également recevoir la validation de l’Ordre des médecins.

La vie privée en question ?

38Autour de la question des échanges électroniques de données médicales, de nombreux débats s’ouvrent, se ferment et se rouvrent au cours du temps. La « vie privée » est mobilisée dans toute une série de ces débats autour de procédures et de dispositifs à mettre en place. Citons notamment l’identification et l’authentification des différentes parties prenantes (patient, médecins), de la relation thérapeutique, du consentement du patient, de la gestion des accès, etc. Pierre Lascoumes [2001] rappelle que

« les travaux sur les controverses sociotechniques ont montré à quel point le déroulement des controverses repose sur des activités de sélection et d’évacuation d’acteurs et d’arguments, assorties de leurs retours plus ou moins efficaces ».

Les épreuves du respect de la vie privée

39Dans ces débats, le cas de l’identifiant du patient l’illustre bien, toutes les parties revendiquent le respect de la « vie privée des patients ». Toutes se réfèrent au même cadre légal. Par contre, le débat porte sur le dispositif sociotechnique à même de répondre aux principes fondamentaux.

40Les différentes parties font valoir les résultats d’épreuves qu’elles estiment légitimes pour valider leur proposition et mettent en cause les épreuves présentées par les autres parties. Le respect de la « vie privée du patient » s’exprime à travers différents porte-parole et objets intermédiaires qui définissent en même temps leurs rôles, leurs places, et l’action de cette vie privée. Un peu à la façon des coquilles St Jacques dans l’étude de Michel Callon [1986], cette vie privée du patient a donc une action sur les différentes parties en présence. Toute une série d’épreuves viennent définir la qualité de ses porte-parole et des traductions opérées dans les différents dispositifs qu’ils construisent.

41D’un côté, l’initiateur de la plate-forme eHealth présente le projet comme intégrant un respect total des dispositions légales, soulignant la réussite des épreuves institutionnalisées que sont l’avis positif de la Commission de Protection de la Vie Privée, du Conseil d’État et le vote de la loi. Il est soutenu en ce sens par les mutuelles (organismes assureurs) et l’Institut national d’Assurance maladie invalidité.

42De l’autre côté, les détracteurs de cette plate-forme vont souligner les nombreux conflits d’intérêts entourant ce projet (finalités, rôles,..) et la personne même de l’initiateur de la plateforme. Ils stigmatisent notamment la présence de celui-ci au sein même de la CPVP et sa présence à la tête de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale. Ils qualifient également de parodie de démocratie les discussions parlementaires relatives au projet de loi puisqu’un accord de gouvernement scelle le vote malgré les débats et les oppositions soulevées et qu’aucune concertation avec les prestataires de soins de santé n’a eu lieu.

43Dans le cadre du choix de l’identifiant du patient, le numéro de RN est donc justifié par des raisons économiques et organisationnelles, en s’appuyant sur l’infrastructure existante développée dans le cadre de l’e-gouvernement (Banque Carrefour de la Sécurité sociale, eID,..). La sécurisation est déléguée à un dispositif sociotechnique complexe : les données ne sont pas centralisées, les accès sont tracés et une application permet au patient de connaître l’historique de ces accès, un responsable veille sur la BD eHealth, etc. Malgré les réticences évoquées, le développement de la plate-forme eHealth et des nombreuses applications associées se base sur le NISS comme identifiant unique du patient avec son dispositif associé ; la carte d’identité électronique, le lecteur de carte et le module certifié d’authentification et de signature électronique. Il y a une convergence qui s’inscrit à travers ce choix du système d’identification entre le patient et le citoyen.

44À la façon du distributeur automatique de billets étudié par Introna et Whittaker [2005], il devient un mode d’accès central pour les interactions entre le citoyen et l’État et s’étend à l’ensemble des relations vers d’autres intervenants. Il est un espace politique dont la configuration sert certains intérêts plutôt que d’autres. Les différents arguments présentés par les parties illustrent les luttes politiques à l’œuvre et leurs traductions combinées ou non dans les réseaux informatiques.

45La Fratem fait, elle aussi, passer son projet Réseau Santé Wallon à travers une série d’épreuves qui (dé)stabilisent le projet, notamment l’épreuve de respect de la vie privée. En 2006, la Fratem s’appuie sur une convergence entre les résultats des épreuves concernant l’utilisation d’un numéro santé, sur le principe puisqu’aucun dispositif officiel n’est disponible. En 2008, elle est confrontée à une divergence, avec la position de eHealth et de la CPVP, qui déstabilise le projet. Le dispositif intermédiaire qui va être défini et développé est un arrangement entre les deux positions ; usage d’un numéro ‘sectoriel’ (propre au RSW) dans le cadre des échanges à l’intérieur du réseau régional, et possibilité d’échange avec les autres réseaux et la plate-forme eHealth grâce au choix d’un algorithme réversible (retour possible vers le numéro RN). En effet, opter pour l’utilisation du numéro de RN entraîne le risque de perdre le soutien du terrain et donc des utilisateurs, qui de plus ne disposent pas tous du droit légal de stocker ce numéro dans leurs dossiers médicaux, et d’autre part, ne pas l’utiliser coupe le projet du soutien des autorités (subsides, autorisations légales).

46De plus, le collectif souhaite conserver une certaine autonomie et une marge de manœuvre par rapport à eHealth. En cas de rupture de confiance, la passerelle vers eHealth peut être supprimée sans remettre en question l’ensemble du projet.

Épreuves et redéfinition des acteurs et de leur position

47Autour de ces épreuves de respect de la vie privée dans le cadre des échanges électroniques de données de santé, il n’y va pas seulement de la définition des mesures nécessaires à intégrer dans les dispositifs d’échanges électroniques, mais également d’un repositionnement des parties autour de ces dispositifs. De nouveaux acteurs apparaissent (plate-forme eHealth, comité de gestion, groupe de travail eHealth), d’autres disparaissent (Commission Télématique, groupe Vision de BeHealth), d’autres enfin confirment une présence de plus en plus étendue (Mutuelles, Inami, Banque Carrefour de la Sécurité sociale) face à d’autres qui revendiquent une présence et une implication plus grande (syndicats, Ordre, associations de télématique médicale).

48À noter, la place réduite des représentants de la Commission Droit des Patients et l’absence de représentants des associations de patients. La Fratem s’est également progressivement définie en tant qu’organe d’avis technique autour des questions de télématique médicale, reconnue tant par les associations professionnelles (syndicats et Ordre) que par les autorités.

49Ces épreuves liées aux échanges électroniques de données de santé (et plus largement) tendent également à redéfinir cette vie privée. Il est question de réévaluer les législations existantes pour les adapter tant au niveau national qu’au niveau européen. L’appellation de ePrivacy fait également son entrée. Les organes de contrôle (CPVP et comités sectoriels) évoluent dans leur composition.

De la visibilité ou de l’invisibilité de ces espaces politiques embarqués dans les ‘choix techniques’

50Les patients, ou les citoyens de façon plus large dans le cadre de l’identification, sont invoqués par toutes les parties du débat qui se présentent comme leurs porte-parole légitimes. Comment le citoyen ou le prestataire de soins de santé est-il informé des débats et des choix posés et de leurs conséquences ? Les technologies de l’information s’entourent d’un mythe combiné de la transparence et de la neutralité [Introna, 2004] alors que le fait de suivre le débat autour d’une dimension de l’ensemble sociotechnique entourant les échanges électroniques de données de santé révèle toute l’opacité de celui-ci. La mise en débat des sciences et des techniques souhaités par Callon, Lascoumes et Barthe [2001] au sein de forums hybrides ouverts au profane est peu mise en œuvre autour de la problématique de cette recherche. Il reste un cloisonnement important entre les équipes de développements dites « techniques » et les groupes de travail intégrant des représentants des utilisateurs.

51Loin de vouloir se positionner en tant qu’évaluateur des options en présence et affirmer dès lors une position normative, la présentation lève des coins du voile qui recouvre la mise en place des réseaux électronique de données de santé. Il ne s’agit pas d’opter pour une position neutre, mais plutôt de préférer une forme de résistance face à la fermeture des débats pour mettre en lumière les puissances à l’œuvre [Debaise, 2005]. 

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Bibliographie

CALLON, M. : Some elements of a sociology of translation : domestication of the scallops and the fishermen of St Brieuc Bay In Law, J (ed) Power, Action and Belief. London : Routledge & Kegan Paul, 196-233, 1986.

CALLON, M., LASCOUMES, P., BARTHE, Y. : Agir dans un monde incertain. Essai sur l a démocratie technique. Le Seuil, 2001.

DEBAISE, D. : « Un pragmatisme des puissances ». In Multitudes (3) 22, 2005.

INTRONA, L. D., WHITTAKER, L. : « Power, cash and convenience : the political space of the ATM », Lancaster University Management School, Working Paper 054, 2005.

INTRONA, L. D., WOOD, D. : « Picturing algorithmic surveillance : the politics of facial recognition system ». In Surveillance and Society CCTV Special (eds. Norris, McCahill and Wood) 2(2/3): 177-198, 2004 www.surveillance-and-society.org/cctv.htm.

LASCOUMES, P. : La productivité sociale des controverses. Intervention au séminaire « Penser les sciences, les techniques et l’expertise aujourd’hui », 25 janvier 2001.

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Notes

1 Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement.

2 Facilities (services and related infrastructure), Legal implementation (the telex files), Organisations (loco-regional teams), Wisdom (coordination and supervision center).

3 Vandenberghe, A., Bangels, M. : Le dossier médical sur l’internet. Hospitals.be, Vol.1, n° 2, oct.-nov.-déc. 2003.

4 Herveg, J., Verhaegen, M.-N., Poullet, Y. : « Les droits du patient face au traitement informatisé de ses données dans une finalité thérapeutique : les conditions d’une alliance entre informatique, vie privée et santé ». Revue du Droit de la Santé, issue 2, pp.56-85, 2002.

5 Notamment les avis : l’avis n° 14/2002 du 8 avril 2002, l’avis n° 19/2002 du 10 juin 2002, l’avis n° 30/2002 du 12 août 2002, l’avis n° 33/2002 du 22 août 2002, l’avis n° 10/2004 du 23 septembre 2004 et l’avis n° 01/2005 du 10 janvier 2005 ainsi que la délibération RN n° 20/2006 du 26 juillet 2006.

6 A.R. du 1/09/2004 portant la décision de procéder à l’introduction généralisée de la carte d’identité électronique.

7 Pour la majorité des personnes, le numéro NISS est en fait le numéro de Registre national.

8 Ces associations de télématiques locales regroupent à la fois des hôpitaux et des associations ou cercles de médecins généralistes, des spécialistes, des laboratoires, etc. Elles sont au nombre de 5 : ALTEM, MEDITEL, ANATEM, ACTH et ABRUMET.

9 Fédération Régionale des Associations de Télématique Médicale.

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Pour citer cet article

Référence papier

Véronique Dumont, « Controverses autour de l’échange électronique de données de santé », Terminal, 108-109 | 2011, 125-138.

Référence électronique

Véronique Dumont, « Controverses autour de l’échange électronique de données de santé », Terminal [En ligne], 108-109 | 2011, mis en ligne le 20 juin 2016, consulté le 29 juin 2017. URL : http://terminal.revues.org/1347 ; DOI : 10.4000/terminal.1347

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Auteur

Véronique Dumont

Doctorante en sciences politiques et sociales, Facultés Universitaires Notre-Dame de la Paix de Namur, Belgique et Centre de Recherche Public Henri Tudor, Luxembourg, 29 Av. John F. Kennedy, 1855 Luxembourg Kirchberg, Luxembourg, verodumont5300@yahoo.fr

Cette thèse est financée par une bourse d’aide à la formation recherche (AFR) du Fonds national de la Recherche luxembourgeois (www.fnr.lu) et par le Centre de Recherche public Henri Tudor (www.tudor.lu)

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Droits d’auteur

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